Stentul reprezintă cea mai importantă achiziţie în cadrul terapiei intervenţionale, după apariţia balonului de dilataţie, fiind definit ca o armătură metalică care este aplicată în endarteră. Rolurile stentului sunt multiple, resimţindu-se în evoluţia pe termen scurt şi lung a intervenţiilor intravasculare. În practica actuală, stentul reprezintă tratamentul de elecţie în disecţia patologică, în ocluzia acută postdilataţie şi poate fi folosit de asemenea cu succes în leziunile trombotice. Pe termen lung principala proprietate este scăderea ratei de restenoză în anumite circumstanţe, la valori impresionante.

Actualmente se folosesc mai multe tipuri de stenturi, clasificarea lor fiind făcută după diverse criterii.

Unul dintre criterii îl constituie mecanismul de fixare:

• balon expandabile (sunt fixate prin umflarea balonului)
• autoexpandabile (având o anumită memorie, prin eliberare din dispozitiv ele se desfac la dimensiunea vasului): de exemplu stentul SMART, prelucrat din nitinol producător Cordis şi Wallstent cu un design tip plasă, produs de Boston Scientific.

 

 

Fig.5. Stent balon expandabil: A. Stentul înaintea umflării balonului. B. Stentul destins prin umflarea balonului.

 

 

Fig.6. Stent autoexpandabil, desfacerea stentului se face prin retragerea dispozitivului de protecţie.

O altă clasificare a stenturilor are ca substrat materialul din care sunt făcute:

• stenturi din oţel (majoritatea)
• stenturi din nitinol (de ex. cele autoexpandabile)
• stenturi din aliaj de cobalt şi miez de platină (Wallstent).

În fine, o altă clasificare ar fi în funcţie de „design”: tubulare, inelare, multidesign, plasă („mesh”) etc. Designul, alături de modul de prelucrare, grosimea elementelor constitutive şi impregnarea cu diverse substanţe asigură stenturilor proprietăţi importante: forţa radială (capacitatea de susţinere a structurii vasculare), flexibilitate (expandare uniformă într-un vas cudat, fără apariţia cudurii în stent), o anumită densitate a elementelor constitutive, care să împiedice colabarea materialului endovascular printre acestea, posibilitatea de deschidere laterală în abordarea bifurcaţiilor (zone de deschidere potenţiale), radio opacitate evidentă (care îl face vizibil şi uşurează plasarea exactă), o anumită rată de restenoză (stenturile acoperite „drug elutide”). Toate aceste proprietăţi la un loc, ar genera un stent ideal, inaccesibil încă; cunoaşterea elementelor mai sus citate permite însă alegerea stentului potrivit pentru o anumită leziune(13).

Mecanismele de acţiune ale acestor dispozitive sunt următoarele: ele asigură lipirea endarterei disecate, susţinerea peretelui vascular şi, ca o armătură, împiedică colabarea în ansamblu a câştigului luminal obţinut¹. În figura 7 se schematizează acest aspect în cazul unui stent balon expandabil.

 

 

Fig.7. Secţiune transversală prin vas: A. Stenoza strânsă înainte de dilataţie. B. Aspectul după angioplastie simplă cu balon. C. Conturul neted al vasului şi stentul, reprezentat în secţiune prin punctele dispuse circular.

În cadrul prevenirii restenozei, mecanismul este legat în mare parte de împiedicarea colabării tardive, dar şi de împiedicarea proliferării endoteliale, mai ales la cele impregnate cu citostatice. Există câteva stenturi particulare: stent grafturile sau stenturile acoperite (fig.8) în care armătura este dublată de un înveliş sintetic (polythene) sau natural (artera sau vena umană) şi stenturile „impregnate” cu heparină sau droguri citostatice. Stent grafturile sunt utilizate în cazul disecţiilor profunde cu efracţie vasculară sau în zone în care coexistă anevrisme, ele acoperind aceste regiuni sever afectate şi ducând la reluarea unui flux normal. Stenturile acoperite cu droguri citostatice sunt o achiziţie de dată recentă şi au drept scop scăderea ratei de restenoză.²

 

 

Fig. 8. Stent graft

Tehnica implantării de stenturi şi indicaţiile implantării sunt simple din punct de vedere didactic: se avansează cu stentul premontat pe balon după dilataţia iniţială şi se umflă balonul la presiuni de 10-16 atm. în plină leziune, timp de 30 sec., timp în care trebuie să dispară incizura dată de stenoză. Alegerea diametrului stentului (balonului) se face în funcţie de cel al vasului, acceptându-se o supraestimare de 0,5 mm, după date mai recente oferite de studiile ultrasonice intravasculare (stenturile autoexpandabile au o marjă de supraestimare de 1-2mm). Expandarea corectă a stentului poate fi intuită de presiunea mare folosită (>12atm), alături de aspectul angiografic în incidenţe multiple (lipsa stenozei reziduale, a disecţiei şi aspectul omogen al substanţei de contrast), dar certitudinea este dată de imaginea ultrasonică intra vasculară. Stentarea coronariană, carotidiană şi în general în vase de calibru mai redus necesită asocierea de antiagregante (Aspirină –Ticlid sau Aspirină – Plavix) timp de 1 lună, urmată de Aspirină timp nedefinit (asocierea Plavixului pe termen lung devine şi ea o realitate, de exemplu 9 luni)(2). Stentarea poate fi de tip „bail-out” adică neplănuită şi de urgenţă, pentru o complicaţie majoră, sau electivă cu predilataţie (plănuită) precum şi electivă fără predilataţie („direct stenting”, stentare directă).

Stentarea directă este mai des folosită în sindroamele coronariene acute sau alte situaţii în care se bănuieşte că leziunea este „moale”, adică cedează uşor şi la presiuni relativ mici (posibil şi în leziuni carotidiene). Avantajul stentării directe este scurtarea timpului de iradiere, scăderea riscului emboligen şi a cantităţii de substanţă de contrast folosită.

Complicaţiile periprocedurale ale stentării sunt: pierderea stentului, disecţia distală de stent, ruptura vasculară, ocluzionarea unei colaterale de vecinătate.

Toate aceste complicaţii pot fi rezolvate prin extragerea stentului cu catetere speciale, dilatarea cu balon prin stent a vasului colateral ocluzionat (a se vedea capitolul 12 tehnica Kissing), acoperirea disecţiei cu un alt stent.

După cum s-a menţionat anterior, unul din marile merite ale stentului este posibilitatea abordării unor leziuni complexe care, altfel, ar avea o rată de complicaţii foarte mare (vezi tabelul 1): leziuni trombotice, leziuni ostiale, ocluzii vechi, leziuni excentrice. Leziunile ostiale şi ocluziile cronice au tendinţa revenirii elastice după dilatare, leziunile trombotice au tendinţa de embolizare, toate aceste aspecte sunt prevenite prin plasarea stentului. Leziunile excentrice şi cele cudate sunt predispuse la disecţie şi pot beneficia şi ele de stenturi (pentru leziunile cudate se impun stenturile flexibile). Cele mai uzuale stenturi, cunoscute prin rezultatele performante obţinute, sunt: Bx Sonic şi Bx Velocity (producător Cordis) Multi-Link (producător Guidant) BeStent (Medtronic), Jostent (Jomed) şi multe altele probabil cu performanţe similare.

Menţionez că stenturile enumerate sunt pentru uz coronarian şi sunt balon expandabile. La capitolele corespunzătoare voi menţiona şi detalia caracteristici ale stenturilor carotidiene şi renale care pot avea câteva caracteristici deosebite de cele coronariene.

 

 

Fig. 9. Tromboza acută de stent. A. Ocluzie de circumflexă la 2 ore după stentare, disecţie distală de stent, agravată de tentativa de trecere cu ghidul. B. Implantare de stent distal de primul stent cu suprapunerea lor parţială şi expandarea la 14 atm. a ambelor stenturi.

---

¹A se vedea cap. 3

²A se vedea Restenoza