Stenozele arterelor carotide au fost mulţi ani abordate doar chirurgical, endarterectomia carotidiană fiind până nu demult „gold standard” în această patologie.

Două mari descoperiri au schimbat însă această orientare: apariţia stentului şi dezvoltarea sistemelor de protecţie cerebrală antiembolică (aceste două achiziţii duc la prevenirea disecţiei şi a trombozei, pe deoparte, şi a emboliei pe de altă parte), astfel încât actualmente se poate vorbi de o superioritate a terapiei intervenţionale.

Dacă luăm în considerare contraindicaţiile relativ reduse atât ale endarterectomiei (CEA), cât şi ale stentării, rămâne o masă semnificativă de pacienţi care au indicaţie de revascularizaţie. Ţinând cont de faptul că rezultatele terapiei intervenţionale sunt cel puţin superpozabile cu cele chirurgicale (dacă nu superioare), bolnavii pot alege(şi de obicei aleg în proporţie de 70%) terapia cea mai puţin agresivă.

După indicaţiile AHA, rata de complicaţii majore (mortalitate, morbiditate) postrevascularizaţie, trebuie să fie sub 6% pentru bolnavii simptomatici supuşi revascularizaţiei şi sub 3% pentru cei asimptomatici. În trialul NASCET¹  şi ECST²  rata acestor complicaţii a fost de 5,8% în primul şi de 7,1% în al doilea, iar în trialul CAVATAS³   evoluţiile pe termen scurt şi lung au fost similare atât în grupul intervenţional cât şi in cel chirurgical, ceea ce face ca această lume a trialurilor să fie favorabilă ambelor metode. În privinţa trialului CAVATAS, există o rată mărită de complicaţii atât în grupul chirurgical cât şi în cel intervenţional (10%), dar în grupul intervenţional stentarea nu a fost folosită iniţial, aspect ce schimbă mult datele problemei. Noile studii însă au acumulat unele beneficii, legate de curba învăţării şi mai ales de dezvoltarea protecţiei distale şi perfecţionarea designului stenturilor, astfel încât rata acestor complicaţii a scăzut la nivelul 3-4% pentru simptomatici şi 1-2% pentru cei asimptomatici(24).

Din punct de vedere practic, tehnica consta într-un abord femural în majoritatea cazurilor, plasarea unei sonde „guide” în artera carotidă şi fixarea unui dispozitiv de protecţie, urmată de predilatarea leziunii şi expandarea stentului. La ora actuală se folosesc cel mai frecvent stenturi autoexpandabile, şi mai puţin cele balon expandabile ( ultimele pentru leziunile ostiale). Stenturile autoexpandabile se supradimensionează cu 1-2 mm faţă de diametrul vasului, astfel încăt dacă se ia ca reper carotida comună, supradimensionarea va fi mai mare pe carotida internă. Spre deosebire de arterele coronare, stentarea focală este evitată, urmărindu-se acoperirea întregii plăci, astfel încât lungimea stentului să poată ajunge la 30 – 40 mm şi să acopere bifurcaţia vasului chiar cu riscul obliterării carotidei externe, incident nesemnificativ care nu se tratează.

Există două tipuri de stenturi autoexpandabile mai des folosite: cele din nitinol (mai elastice, termosensibile, dar cu o putere de acoperire mai mică) şi cele tip plasă („mesh stent”) cu putere de acoperire mai mare, dar mai rigide. La ora actuală, cele mai des utilizate sunt stenturile Smart din nitinol, produse de Cordis, şi cele Wallstent din categoria “mesh stent” – producător Boston Scientific. După expandarea stentului, se practică în general o postdilatare blândă, acceptându-se leziuni stenotice reziduale până la 30%.

Sistemele de protecţie sunt variate ca mecanism de acţiune, unele acţionează distal de stenoză ca un element filtrant (Angioguard – producător firma Cordis; EPI Filter – Boston Scientific), pe când altele proximal, producând ocluzia temporară a vasului şi inversarea fluxului cu aspirarea materialului embolic (PARODI Arteria Medical Science). Alegerea unui sistem sau a altuia depinde de: experienţa operatorului, de prezenţa trombului (de preferat sistemul PARODI), de existenţa ocluziei contralaterale sau a intoleranţei la ocluzionarea vasului (ar fi mai eficiente filtrele care permit un flux sanguin).(a se vedea anexa II.B,C,D) Ca şi în cazul altor manopere intervenţionale, medicaţia uzuală este Aspirină + Plavix preprocedural şi Heparină intraprocedural (10000UI) cu verificarea eficienţei acesteia (de exemplu, ACT).

Revascularizaţia percutană ar mai avea câteva avantaje importante faţă de endarterectomie:

• permite evaluare angiografică distală (embolii cerebrale intraprocedurale);
• se poate interveni la acest nivel intraprocedural (tromboliza locală, tasarea embolului sau pulversarea lui);
• este metoda de elecţie de revascularizaţie în tromboza precoce post endarterectomie ( 23);
• este tratamentul optim al restenozei după CEA.

În final menţionăm un algoritm de tratament al stenozelor carotidiene, după Bosiers (22):

• bolnavii cu risc crescut pentru endarterectomie (leziuni înalte, aorto-ostiale, restenoze post CEA, stenoze post radioterapie, ocluzie de artera carotidă contralaterală) pot beneficia de stentare cu protecţie antiembolică, însă ei reprezintă o minoritate;
• bolnavii cu risc înalt pentru stentare (tortuozitate vasculară pre şi poststenotic, calcifieri importante în zona stenozată, tromb în cantitate mare şi ocluzia subtotală) pot beneficia de tratament chirurgical, dar şi acest grup este restrâns ca număr, astfel încât majoritatea covârşitoare va trebui să aleagă între CEA şi stentare.
• după acest autor şi din multe raţiuni expuse în această prezentare, majoritatea pacienţilor aleg stentarea, o metodă mai puţin invazivă, mai estetică şi poate mai eficientă.

 

 

Fig. 27. A.Stenoză de arteră carotidă internă stângă B. După implantare de
stent autoexpandabil (Wallstent)

 

 

Fig. 28. A. Stenoza de arteră carotidă internă dreaptă B. După implantare de stent autoexpandabil flexibil (Smart).

 

 

Fig. 29. A. Stent pe artera carotidă dreaptă, restenoză în stent pe carotida stângă B. Dispozitiv de protecţie distală Angioguard. C. Aspect angiografic după implantare de stent în stent (stent auto expandabil Wallstent)

Există câteva aspecte particulare care merită să mai fie menţionate şi anume: rata de restenoză, abordarea acesteia şi sindromul de revascularizaţie.

Rata de restenoză după stentarea carotidiană este de 4-5%, faţă de CEA în care poate atinge valori de 20% (există statistici chirurgicale cu rata sub 4-5%, dar evaluarea sistematică doppler duce la o rată de restenoză mai crescută). Stentarea în restenozele post CEA are o rată de complicaţii de 4-5%, spre deosebire de reintervenţie, în care poate ajunge la 8-10 %. Pentru restenoza în stent, tratamentul de elecţie este restentarea, în aceleaşi condiţii de protecţie ca şi la leziunea de novo. Sindromul de revascularizaţie apare mai frecvent în stentare decât în CEA, iar hemoragia cerebrală reprezintă o formă majoră a acestuia (frecvenţa hemoragiei este mult mai mare în stentare decât în CEA, dar nu atinge valoare statistică semnificativă).

---

¹NASCET (North American Symptomatic Endarterectomy Trial): 1415 de pacienţi simptomatici, cu stenoze carotidiene între 70% şi 90% (328 de pacienţi) şi sub 70% (1087) au fost revascularizaţi (CEA) şi evaluaţi la 30 de zile. Rata de mortalitate şi accident vascular cerebral a fost de 6,5%, paralizia de nervi cranieni a apărut la 7,6%, iar problemele legate de plagă (infecţii şi hematoame) au fost notate la 8,9%.

²ECST(European Carotid Surgery Trial): 1745 de pacienţi simptomatici cu stenoze între 50 şi 99% supuşi endarterectomiei au avut la 30 de zile următoarele rezultate: mortalitate şi accident vascular cerebral: 7,1%, paralizii de nervi cranieni 6,4% şi complicaţii legate de plagă 3,3%.

³CAVATAS (Carotid and Vetebral Artery Transluminal Angioplasttty Study): Trial multicentric care a înrolat 504 pacienţi, cu stenoze > 70%, majoritatea fiind simptomatici. Bolnavii au fost împărţiţi în 2 loturi: chirurgical şi endovascular, iar evaluarea la 30 de zile a demonstrat date relativ identice: mortalitate şi accident vascular cerebral de 10% la cei trataţi endovascular vs 9,9% la cei operaţi.