1. LEZIUNEA

Leziunea semnificativă (capabilă să dea ischemie) este stenoza mai mare sau egală cu 70% pe unul din vasele epicardice; ea poate să cuprindă unul sau mai multe vase şi să realizeze astfel boala uni, bi sau trivasculară. Leziunile pot avea aspecte diferite din punct de vedere morfologic, impunând anumite grade de dificultate în abordarea intervenţională. Din acest punct de vedere, există o clasificare pe care o redăm în tabelul 1, clasificare care ia în discuţie tipul leziunii corelat cu şansa de reuşită şi posibilitatea apariţiei complicaţiilor, după AHA (American Heart Association) 1988. (31)

Tabelul 1:

• leziuni tip A (rata de succes înalt >85%; risc scăzut): scurte <10 mm, concentrice, uşor accesibile, neangulate, cu contur neted, noncalcifice sau uşor calcifice, non ocluzive, non ostiale, fără tromb, fără interesare de colaterale;
• leziuni tip B (rata de succes moderat 60–85%, risc moderat): tubulare 10–20 mm, excentrice, cu tortuozitate moderată proximal, angulate moderat >45 º dar <90º, cu contur neregulat, moderat sau intens calcificate, ocluzie totala sub 3 luni, leziuni ostiale, leziune de bifurcaţie, tromb limitat;
• leziune tip C (rată de succes scăzută <60%, risc înalt): leziune difuză >20 mm, cu tuortuozitate excesivă proximal, intens angulată >90º, ocluzie de peste 3 luni, bifurcaţie greu de protejat, graft venos degenerat (prin risc se înţelege rata de complicaţii acute).

Apariţia stentului şi a altor mijloace mecanice şi farmacologice face ca acest tabel să se simplifice, rata de succes putând fi mai mare; noua clasificare va avea atunci în vedere aceleaşi tipuri morfologice, dar privite doar din punctul de vedere al riscului (tip A risc mic; B risc moderat; C risc înalt) (1). Riscul intervenţional este însă condiţionat şi de alţi factori: vârsta >75 ani, fracţia de ejecţie <40 %, prezenţa diabetului zaharat, sindroamele coronariene acute, şocul cardiogen (elemente care se vor regăsi la capitolele respective 10,11,13).

Gradul de severitate a stenozei nu este întotdeauna uşor de apreciat din cauza mai multor factori: necunoaşterea diametrului real al vasului „sănătos”(imaginea angiografică normală poate corespunde unui vas intens ateromatos sau chiar stenotic) lipsa angulaţiilor multiple, suprapuneri de colaterale etc. Dacă există o leziune suspectă a fi semnificativă, şi dacă angiografic s-au epuizat toate posibilităţile de evaluare, ea poate fi cuantificată şi prin alte metode. Aceste metode pot fi neinvazive, ca de exemplu testul de efort cuplat cu scintigrafia de perfuzie sau ecografia cu dobutamină sau invazive, cum ar fi ecografia intracoronariană. Pentru leziunile localizate pe trunchiul principal al coronarei stângi semnificaţia hemodinamică apare la stenoze >50%, iar leziunile lungi de pe vasele epicardice anterior menţionate pot fi semnificative şi la stenoze <70%, dacă lungimea lor este importantă. Ca şi în cazul leziunilor suspecte, mai sus citate examinările enumerate şi determinarea invazivă a rezervei coronariene sunt determinante în evaluarea terapeutică. Prezenţa trombului (leziune tip B,C) rămâne încă o provocare, putând impune tehnici şi droguri suplimentare, datorită potenţialului evolutiv nefavorabil al acestor stenoze (rata mărită de complicaţii: ocluzie acută şi sindromul ”no reflow”¹).

Leziunile vasculare din teritoriul carotidian realizează semnificaţie hemodinamică în general la acelaşi grad de 70% sau peste (leziunile de 50%-60% pot fi considerate ca şi semnificative dacă sunt simptomatice sau / şi ulcerate), pe când la nivelul membrelor semnificaţia hemodinamica apare şi la leziuni de 50%.

2. BOLNAVUL

Pregătirea bolnavului constă în pregătirea generală cu terapie antiagregantă cu Aspirină 250–325mg cu 2 zile înaintea procedurii. Uneori se asociază şi alte medicamente care potenţează efectul Aspirinei: Plavix sau/şi inhibitori ai receptorilor glicoproteici plachetari (asocierea se impune în leziunile care vor fi stentate, în leziunile instabile, trombotice).

Practic, bolnavul va primi 250–325 mg Aspirină cu 2 zile preprocedural iar, în cazul unei stentări neelective, se adaugă Plavix 300 mg chiar intraprocedural sau 75 mg /zi cu 2-3zile înainte (în stentare electivă). În urgenţă, de exemplu infarct miocardic acut, bolnavul va primi schema Aspirină şi Plavix intraprocedural sau şi mai bine în momentul diagnosticării; prezenţa trombozei importante în sindroamele coronariene acute poate impune şi asocierea unuia dintre inhibitorii receptorilor glicoproteici plachetari (Eptifibatide, Abciximab, Tirofiban), eficienţa lor fiind superioară în administrarea preprocedurală. Alergia la Aspirină nu mai reprezintă o problemă importantă în contextul antitrombotic mai sus citat, totuşi administrarea post dilatare pe termen lung (obligatorie) poate impune desensibilizarea.

În final, se pot concluziona următoarele aspecte importante legate de terapia antiagregantă

• în sindroamele coronariene acute, asocierea Aspirină Plavix se face şi în grupul conservativ,² durata administrării fiind cel puţin o lună sau chiar 9 luni, aspect care devine şi mai pregnant în contextul terapiei invazive.
• asocierea cvadruplă: Aspirină, Plavix, Heparină şi inhibitori glicoproteici IIb/IIIa poate fi utilă în ciuda unor riscuri minime(2).

Pregătirea bolnavului trebuie sa aibă în vedere sedarea, prevenirea reacţiilor alergice la substanţa de contrast, precum şi a insuficientei renale precipitate de aceleaşi substanţe. Pentru reacţiile alergice şi sedare, se foloseşte un antihistaminic şi cu efect sedativ (Romergan 1 fiolă) asociat cu un alt sedativ sau şi antialgic (de exemplu Mialgin 50 mg). În cazul alergiilor dovedite, se utilizează asocierea la schema de mai sus a Cimetidinei 300 mg/ priză în 3 prize în preziua şi dimineaţa intervenţiei, precum şi 60 mg Prednison în acelaşi interval ca şi Cimetidina. Diabeticii vor primi doar 1/2 din doza de insulină din dimineaţa respectivă, hidratarea constând şi în soluţii glucozate (glucoza 5%), alături de efectuarea mai matinală a procedurii. Profilaxia insuficienţei renale constă în hidratarea corespunzătoare pre şi post procedural (100-150 ml cristaloizi IV per ora 6-12 ore), iar pacienţii cu creatinină 2,5-3 mg% vor primi şi un diuretic pre intervenţional: Manita 20-25 gr.

Calea de acces reprezintă locul unde se introduc „ustensilele” (teaca şi cateterele) şi este reprezentată de artera şi vena femurală (cel mai frecvent) şi, mai rar de artera radială sau brahială. Abordul radial are marele avantaj al hemostazei imediate şi al menţinerii bolnavului în poziţii mult mai comode decât decubitul post abord femural. Trebuie făcută o menţiune: artera radială poate fi utilă în by-passul chirurgical, astfel încât traumatizarea ei în cursul procedurii intervenţionale poate să o scoată din uz, iar abordul femural poate fi finalizat printr-o închidere specială percutană (dispozitiv de obliterare, dispozitiv care permite mobilizarea precoce, similar abordului radial), aspect care poate modifica avantajele vs dezavantajele celor două aborduri. Există două sisteme de obliterare a breşei arteriale (dispozitive mai sus citate): tip Vaso Seal, în care un dop de colagen plombează orificiul arterial, şi tip Perclose, în care se suturează orificiul în aceeaşi manieră percutană.(a se vedea anexa I.D)

Post intervenţie, bolnavului i se va scoate teaca de abord arterial în funcţie de localizare:

• imediat în cel radial şi femural cu dispozitiv de închidere percutan şi
• la distanţă, în absenţa acestor dispozitive.

În cazul utilizării Heparinei teaca se extrage la un APTT (activated partial thromboplastin time} <45sec. în abord femural clasic sau la 6 ore după administrarea Enoxaparinei, în acelaşi abord. Anticoagularea intraprocedurală se obţine cu 100u Heparină /kg cu verificarea eficienţei ei prin ACT („activated clotting time” valori >300s sunt optimale) sau cu Enoxaparină 1mg/kg; dozele suferă modificări dacă se adaugă inhibitori glicoproteici IIbIIIa (Heparină 70 u /kg, Enoxaparină 0,5 mg/kg ).

3. USTENSILELE

Toate ustensilele care se avansează în vase, şi în special în arterele coronare, au câteva caracteristici comune: amplasarea telescopică pe un ghid (adică un ansamblu, realizând o sârmă specială) pe care ele glisează, de obicei, în interiorul unei sonde de ghidaj, de unde sunt pasate în leziune pe acest ghid. Ghidurile, şi mai ales cele coronariene, au structuri şi conformaţii diferite, care le conferă proprietăţi ca: alunecare, rigiditate, flexibilitate etc.( a se vedea anexa IA)

Sondele de ghidaj au curburi variate, permiţând o angajare corespunzătoare şi cu un suport adecvat în ostiile vasculare.(a se vedea anexa IB) Cateterele cu balon, au lumen dublu, unul în care glisează ghidul în ansamblul telescopic menţionat şi un altul prin care se umflă balonul aflat la capătul distal. În general, baloanele au lungimi de 20mm, dar există şi catetere care au baloane de 30mm sau 10mm lungime. Diametrul balonului poate fi de 1,5mm; 2mm; 2,5mm; 3mm; 3,5mm; 4mm; 4,5mm şi chiar 5mm, aceste diametre fiind atinse la o presiune nominală cunoscută şi afişată de producător. Există o scară de presiuni la care corespund diametre intermediare între valorile menţionate, în funcţie de materialul din care este fabricat balonul; de exemplu un balon de 3mm diametru la 8 atm., poate ajunge la 3,25mm la 14 atm., sau dacă materialul din care este făcut este mai puţin compliant, creşterea poate fi mai mică la valori presionale mari. Baloanele sunt legate într-un circuit închis cu o seringă specială cu manometru adaptat, care permite umflarea balonului la presiunea dorită prin comprimarea lichidului pe care îl conţine (substanţa de contrast diluată). În figura 1, este reprezentat un astfel de sistem, în care coronara stângă este canulată cu o sondă de ghidaj cu ghidul şi balonul avansate în leziune.

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig. 1.A . Sonda guide canulând coronara stângă, cu stenoză severă proximală. B. Ghidul avansat distal cu balonul umflat în stenoză. C. Aspectul final după stentare

---

¹ A se vedea cap. 9.

²A se vedea cap. 11.