Tratamentul anginei pectorale instabile îmbracă două strategii:

• una conservativă („early conservative”), în care coronarografia se efectuează doar dacă reapare ischemia după tratamentul medicamentos iniţial (angor de repaus sau la eforturi minime sau modificări ale segmentului ST în dinamică) şi dacă testele de provocare a ischemiei sunt intens pozitive în aceleaşi condiţii de terapie;
• una invazivă („early invasive”), în care toţi pacienţii vor efectua coronarografia dacă nu au contraindicaţii (2)

Coronarografia deschide calea spre o eventuală intervenţie şi totodată reprezintă un mijloc de evaluare a riscului evolutiv: exclude pe cei cu artere normale, apreciază fracţia de ejecţie şi mai ales obiectivizează boala de trunchi principal, leziunea proximală de LAD şi leziunile multivasculare.

Alegerea unei anumite strategii trebuie să se regăsească într-o sancţiune terapeutică adecvată: revascularizaţie sau tratament medicamentos, de acestea depinzând evoluţia pe termen scurt şi lung a acestor bolnavi. O atitudine precoce invazivă înseamnă în general efectuarea unei coronarografii în intervalul de 24 de ore de la internare indiferent de alţi factori de risc. Actualmente, după indicaţiile ACC/AHA şi cele europene (2), se acceptă o atitudine intermediară: adică se efectuează angiografia (agresiv precoce) doar dacă se asociază un factor de risc (de progresie spre deces sau infarct acut) cum sunt :

• angina, sau ischemia de repaus sau la eforturi minime; dacă este recurentă în ciuda terapiei
• angina sau ischemia recurentă se însoţeşte de zgomot 3, edem pulmonar, stază pulmonară, regurgitare mitrală (agravare, sau apariţie)
• elemente de risc înalt la testele de provocare ale ischemiei
• fracţie de ejecţie <40% neinvaziv
• instabilitate hemodinamică
• tahicardie ventriculară susţinută
• subdenivelare segment ST nouă, sau probabil nouă
• angioplastie în antecedente (<6 luni), CABG în antecedente.
• creşterea troponinelor

În absenţa oricărui criteriu mai sus menţionat, se poate adopta fie o atitudine conservatoare, fie una precoce invazivă.

Indiferent de alegerea unei anumite strategii, bolnavii vor primi terapia medicamentoasa de „răcire” (antiagregante, anticoagulante, antiischemice), terapie care uneori se soldează cu stabilizare şi alegerea unei atitudini conservative (în absenţa factorilor de risc, teste de provocare ale ischemiei negative). Toate marile trialuri au arătat importanţa tratamentului premergător angioplastiei şi în special cel cu inhibitori GP IIbIIIa, administrarea acestora din urmă scăzând semnificativ rata evenimentelor ischemice şi în special a infarctului miocardic (EPIC¹ , EPILOG² , CAPTURE³ , EPISTENT⁴ ). Inhbitorii GP IIbIIa se vor administra adiţional Aspirinei şi Heparinei dacă se prevede o alternativă invazivă, deşi ei se pot asocia şi în afara acestei perspective invazive, dacă apare un factor de risc ca: ischemia recurentă sau oricare din factorii mai sus menţionaţi; în această ultimă situaţie sunt valabile doar Tirofibanul şi Eptifibatidul (şi nu Abciximabul, acesta din urmă fiind rezervat doar la cazurile supuse angioplastiei). Actualmente două mari trialuri susţin abordarea mai agresivă: FRISC II⁵  şi TACTICS⁶ ; ambele au recrutat bolnavi cu angină pectorală instabilă cu risc evolutiv înalt . Aceste două trialuri au arătat un beneficiu clar la 30 de zile, 6 luni şi 12 luni, pentru cei trataţi agresiv, comparativ cu grupul conservativ fapt pentru care sunt trialuri de referinţă în angina instabilă. Atât în TACTICS cât şi în FRISC II s-a folosit strategia invazivă precoce cu restabilire de flux după terapie prealabilă, de scurtă durată cu Heparină fracţionată + Aspirină în FRISC şi Aspirină + Heparină nefracţionată + Tirofiban în TACTICS, ultimul studiu folosind stentarea în proporţie de 83% faţă de FRISC, în care procentul de folosire a fost de 63%; în ambele trialuri aproximativ 70% din revascularizaţii au fost percutane. Având în vedere şi costul la 6 luni relativ egal (în TACTICS uşor mai ridicat în grupul invaziv), în contextul datelor de mai sus, această atitudine apare la ora actuală cea mai acceptabilă în cazurile cu risc înalt mai sus enumerate. În final, menţionăm că din punct de vedere intervenţional se preferă revascularizaţia percutană la pacienţii univasculari, cu vase de calibru mai mare pentru eventuala stentare; rezultate bune, superpozabile cu chirurgia, se obţin insă şi la pacienţii multivasculari cu leziuni „dilatabile” dar, de preferat non diabetici, şi cu fracţie de ejecţie >de 50 %.

Boala de trunchi principal impune o abordare chirurgicală dar în anumite cazuri există şi posibilitatea intervenţională: în leziunile ostiale şi cele din porţiunea medie, în care după predilatare se implantează stenturi.

Rata de succes imediat în abordarea percutană este similară cu cea din angina stabilă (92% vs 94%), cu o rată de mortalitate intraspitalicească de 0,3% vs 0,1% practic nesemnificativă statistic . (21)

Rezultatele comparative dintre chirurgie şi terapia intervenţională-în subgrupele de angină instabilă din marile trialuri care au avut în studiu bolnavii multivasculari non diabetici cu fracţie de ejecţie bună nu au arătat diferenţe semnificative în favoarea unei metode (mortalitate şi infarct miocardic la 30 de zile), diferenţele semnificative au apărut pe termen lung în favoarea chirurgiei datorită restenozei, mai importante în studiile BARI şi CABRI (era non stent) şi mai puţin semnificative în ARTS⁷  (era stentului) unde de altfel rata reuşitei primare a ajuns la 97% (21).

În concluzie, bolnavii cu angină instabilă (vezi tabelul 2) având factorii de risc menţionaţi, în contextul unui tratament de stabilizare (trialul FRISC, sau TACTICS), vor fi abordaţi angiografic şi ulterior percutan sau chirurgical, în funcţie de anatomia coronariană şi experienţa intervenţionistului.

Tabelul 2: tipurile de angină instabilă:

• angina de repaus, de obicei prelungită, chiar >20 min.
• debut nou de angină în clasa III canadiană
• angina crescendo cu crize mai frecvente, prelungite, la eforturi mai mici ajungând cel puţin în clasa III

 

 

Fig. 21. Angină pectorală instabilă. A. Stenoză strânsă de marginală. B. Aspectul angiografic după stentare.

---

¹EPIC (Evaluation of c7E3 for the prevention of Ischemic Complications): 2099 de pacienţi au fost supuşi revascularizaţiei percutane având: infarct miocardic acut în primele 12 ore, angor precoce post infarct, angină instabilă cu leziuni anatomice tip B şi C (vezi clasificarea AHA). Bolnavii au primit placebo, Abciximab bolus şi Abciximab bolus + perfuzie, urmărindu-se mortalitatea, infarctul miocardic, by-pass de urgenţă sau PTCA (ischemie acută) la 30 de zile; stentul s-a folosit pentru complicaţiile procedurale. Mortalitatea a fost similară în toate cele trei grupe (1,7%-1,3% -1,7%), iar infarctul non fatal a diferit astfel: 8,6% vs 6,2% vs 5.2% (p 0,013), by-pass de urgenţă: 3,6% -2,3%-2,4% iar PTCA de urgenţă 4,5% vs 3,6% vs 0,8% (p<0,001).

²EPILOGUE (Evaluation in PTCA to Improve Long Term Outcome with Abciximab GPIIbIIIa Blockade Study Group): 2792 de pacienţi au fost dilataţi primind Heparină (100u/kg) primul grup, Abciximab + Heparina (100u/kg) al doilea grup şi Abciximab + Heparină (70u/kg,ACT>200). S-au urmărit evenimentele majore la 30 zile: deces (0,8% vs 0,4% vs 0,3%), infarctul miocardic (8,7% vs 3,8% vs 3,7% ), revascularizaţie de urgenţă (5,2% vs 2,3%vs 1,6%). Spre deosebire de EPIC, nu au fost diferenţe semnificative în privinţa sângerărilor majore şi minore între primul grup şi al treilea în care au fost ajustate dozele de Heparină.

³ CAPTURE (C7E3 Fab Anti Platelet Theraphy in Unstable Refractory Angina): 1265 de pacienţi cu angină pectorală instabilă refractară au primit placebo sau Abciximab în contextul angioplastiei coronariene, urmărindu-se evenimentele la 30 de zile. Mortalitatea a fost 1,3% în grupul placebo şi 1% în al doilea, infarctul miocardic 7,6% vs 3,2%, iar intervenţiile de urgenţă (PTCA, stent, by-pass) 10,9% vs 7,8%, relevând rolul benefic al Abciximabului în prevenirea evenimentelor ischemice periprocedural.

⁴ EPISTENT (Evaluation in PTCA to Improve Long Term Outcome with Abciximab GPIIbIIIa Blockade Study Group-Stent): 2399 de pacienţi au fost supuşi angioplastiei fiind împărţiţi în trei categorii: 1) stent + placebo, 2) PTCA + Abciximab, 3) stent + Abciximab, în funcţie de terapia antiagregantă. S-au urmărit „endpoint”-ul primar la 30 de zile şi la 1 an (endpoint: mortalitate, infarct miocardic şi revascularizaţie de urgenţă). La 30 de zile, acesta a fost 10,8% în primul grup, 6,9% în al doilea şi 5,3% în al treilea, iar la 1 an beneficiul terapiei cu Abciximab a fost atât de net încât în grupul cu stent şi Abciximab mortalitatea a fost 1% vs 2,4% pentru stent + placebo.

⁵FRISC II (Fragmin and Fast Revascularisation during InStability in Coronary artery disease Investigators): 2475 de pacienţi cu angină instabilă cu risc înalt, au fost trataţi conservativ sau invaziv, după 5 zile de terapie cu Dalteparină asociată Aspirinei. La 6 luni rata de mortalitate sau infarct a fost de 9,4% în grupul invaziv şi 12,1% în cel conservator.

⁶TACTICS. 2457 pacienţi cu angină pectorală instabilă au primit un protocol cu Aspirină + Heparină + Tirofiban, fiind ulterior trataţi conservator sau invaziv. La 6 luni mortalitatea şi infarctul miocardic au fost de 7,3% în grupul invaziv şi de 9,5% în cel conservator.

⁷ARTS (Artery Revascularisation Therapy Study): 1205 de pacienţi cu boală multivasculară au intrat în 2 grupe: stentare şi by-pass, fiind apoi evaluaţi la 1 an. Mortalitatea a fost de 2,5% în grupul cu stent vs 2,8% în cel chirurgical, accidentul vascular cerebral 1,7% vs 2,1%, iar rata de infarct miocardic de 6,2% vs 4,8%. Similar cu alte studii rata, de restenoză mărită a impus o revascularizaţie semnificativ mai mare în grupul cu stent, comparativ cu reoperaţia: 21% vs 3,8% (oricum mai mică decât în studiul BARI).