Substratul anginei pectorale de efort poate fi oricare din tipurile anatomice A, B şi C (mai puţin cele trombotice, dar nu sunt excluse) asociate bolii uni sau multivasculare. Leziunile simple de tip A se pot aborda prin stentare directă dacă au un diametru >2,75 mm. Leziunile vaselor mici sub acest calibru se stentează doar pentru complicaţii, rezultat suboptimal şi de preferat cu stenturi pentru vase mici (raport metal /vas mai redus, de exemplu Biodivysio SV ).

Bifurcaţiile impun stentare în tehnica „KISSING” ( unde se folosesc unul sau 2 stenturi şi întotdeauna 2 baloane umflate simultan la sfârşitul procedurii fig. 22) pentru scăderea ratei de restenoză, iar ocluziile cronice necesită stentare din aceleaşi considerente legate de restenoză.

 

 

Fig.22. Stentare de bifurcaţie cu un stent prin tehnica KISSING. A. Stenoza de bifurcaţie, stent implantat în vasul principal. B. Umflare finală în Kissing cu 2 baloane (expandare completă şi corectă a celor 2 vase). C. Aspect final.

Stenozele ostiale ale trunchiului principal şi ale coronarei drepte se vor predilata de preferat cu un „cutting balloon,” urmate obligatoriu de implantarea unui stent cu forţă radială crescută. Pentru descendenta anterioară proximal (şi mai ales ostial), aterectomia urmată de stentare ar fi de elecţie. Alegerea unei strategii inervenţionale sau /şi chirurgicale depinde de multe variabile, mai ales în boala multivasculară unde mai există controverse în privinţa superiorităţii chirurgiei (s-a făcut menţiunea sau /şi, pentru chirurgia hibridă: de exemplu implantare de mamară internă pe LAD ,”minimal invasive-off pump”, urmată de intervenţie percutană pentru alte leziuni care se pretează). În boala univasculară reticenţele pentru abordarea percutană sunt legate de LAD ostial şi boala de trunchi distal, unde beneficiul chirurgiei (mamara internă) pe termen lung este indiscutabil (19). Revenind la boala multivasculară, judecarea superiorităţii uneia sau a celeilalte metode depinde de factori obiectivi şi subiectivi:

• factorii obiectivi: mortalitate, accident vascular cerebral, infarct miocardic, necesitatea revascularizării şi cost.
• factori subiectivi: atât dorinţa bolnavului, cât şi a medicului, de a evita complicaţiile chirurgiei, preferând redilatarea pentru restenoză chiar în condiţiile unui LAD proximal şi ale altor criterii de risc înalt. (18).

Marile trialuri din era post BARI¹ , trialuri în care s-au folosit stenturi (ERACI II² , ARTS³ ), au analizat mortalitatea, rata de accident vascular cerebral, infarctul miocardic acut, ca şi necesitatea de rerevascularizaţie comparativă a acestor două strategii de revascularizaţie în boala multivasculară cu performanţa ventriculară stângă bună. Ele au relevat rezultate similare pe termen lung (mortalitate, accident vascular-cerebral, infarct miocardic), cu excepţia necesităţii de reabordare, care a fost mai mare în grupurile intervenţionale, datorită restenozei. Cu toate acestea, din punct de vedere economic se menţine superioritatea terapiei endovasculare atât pe termen scurt cât şi lung (20), diferenţa de cost iniţial fiind de 4212 $ /pacient, iar la un an de 2973$/ pacient în favoarea stentării.

Pe termen lung, evoluţia a fost net favorabilă la pacienţii diabetici cu by-pass aorto coronarian comparativ cu cei dilataţi (angioplastie cu balon), acest avantaj se menţine chiar în contextul stentării. În trialul ARTS, la un an, rata de mortalitate, accident vascular cerebral, infarct miocardic şi revascularizaţie, cumulate a fost de 39,3% în grupul intervenţional vs 17,7% în cel chirurgical, relevând superioritatea chirurgiei la acest grup de bolnavi diabetici. Administrarea inhibitorilor GP IIb IIIa din studiile EPIC, EPISTENT şi EPILOG a redus mortalitatea la diabetici de la 4,5% la 2,5%, element care alături de stenturile cu citostatice ar putea relua controversa PTCA vs CABG şi la diabetici. Revenind la pacienţii diabetici multivasculari, o abordare intervenţională este de preferat în următoarele condiţii: diametrul vascular >3 mm, lungimea leziunii <20 mm, leziunile focale, bolnavii bivasculari, cu albuminurie negativă şi revascularizaţie completă.

Abordarea chirurgicală este de preferat la pacienţii multivasculari, cu vase de< 3 mm, leziuni ale LAD mai lungi de 20mm, FE a ventriculului stâng redusă, arie miocardică la risc mare, boala difuză şi alterări metabolice prezente (proteinurie şi necesar de insulină)(29).

În concluzie, atât bolnavii univasculari cât şi cei multivasculari pot beneficia de tratament intervenţional cu rezultate superpozabile celor chirurgicale, în condiţiile unei fracţii de ejecţie normale şi a posibilităţii de stentare. Subgrupul diabeticilor impune însă condiţii speciale anatomice şi metabolice pentru menţinerea acestui beneficiu. Nu trebuie uitat că revasularizaţia coronariană, în general (dovedit cu certitudine pentru grupul chirurgical), prelungeşte viaţa la cei cu fracţie de ejecţie scăzută şi creşte calitatea vieţii la grupul cu performanţă sistolică bună.

---

¹BARI. (By-pass Angioplasty Revascularisation Investigation ): 1796 de bolnavi cu angor şi boală multivasculară au fost supuşi revascularizaţiei prin PTCA sau by-pass aorto-coronarian. S-au urmărit mortalitatea în spital (1,3% în grupul chirurgical vs 1,1% în cel interventional), infarctul intraspitalicesc cu unde Q (4,6% vs 2,1% in grupul cu PTCA), supravieţuirea la 5 ani (89,3% vs 86,3% relativ similare), revascularizaţia la 5 ani (34% în cel interventional vs 1% reoperaţie în cel chirurgical). După cum se vede, rezultatele sunt superpozabile, cu excepţia rerevascularizării evident mai mare în grupul intervenţional. În substudiul diabeticilor au apărut însă diferenţe semnificative de supravieţuire: 80,6% supravieţuire la 5 ani pentru cei cu by-pass vs 65,5% pentru cei cu PTCA.

²ERACI-II (ArgentinE Randomised Trial Coronary Angiplasty vs By-pass Surgery In Multivessel Disease-II): 450 de pacienţi cu boală multivasculară au fost dilataţi şi stentaţi sau operaţi (by-pass), urmărindu-se: mortalitatea, infarctul miocardic şi repetarea procedurii de revascularizaţie. Grupul cu stent a avut următoarele date: mortalitate 3,1%, infarct miocardic 2,3% şi repetarea procedurii în 18,6% din cazuri. Cei cu by-pass au avut mortalitate de 7,5%, infarct miocardic 6,6% şi reintervenţie 5,3%. Analiza s-a efectuat la peste 1 an de la intervenţie în ambele grupe.

³ARTS (Artery Revascularisation Therapy Study): 1205 de pacienţi cu boală multivasculară au intrat în 2 grupe: stentare şi by-pass, fiind apoi evaluaţi la 1 an. Mortalitatea a fost de 2,5% în grupul cu stent vs 2,8% în cel chirurgical, accidentul vascular cerebral de 1,7% vs 2,1%, iar rata de infarct miocardic 6,2% vs 4,8%. Similar cu alte studii, rata de restenoză mărită a impus o revascularizaţie semnificativ mai mare în grupul cu stent comparativ cu reoperaţie: 21% vs 3,8% (oricum mai mică decât în studiul BARI).